الاثنين 4 ديسمبر

20:30


طلب اشتراك أونلاين في مشروع ’’مثوى‘‘

قبل ملء الطلب برجاء الاطلاع على شروط الاتفاق الخاصة بمشروع ’’مثوى‘‘، هنا

البيانات الشخصية

الاسم الأول *

الاسم الأخير *

الجنس *

هل تعاني من أية أمراض مزمنة؟ *

العنوان: اسم الشارع ورقم المنزل *

الرقم البريدي *

المدينة *

تاريخ الميلاد *

محل الميلاد *

الجنسية *

بيانات أعضاء الأسرة (في حال تم إضافتهم للاشتراك) *

إرفاق ملفات الأمراض المزمنة *

البيانات البنكية